Rezeptbestellung

    Ihr Name (Pflichtfeld)

    Ihr Geburtsdatum

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Ich hole das Rezept in den nächsten Tagen ab
    Ich bin gehbehindert, folgende Apotheke soll mir die Medikamente bringen
    Ich hole das Medikament gerne aus folgender Apotheke (s.u.) ab; bitte geben Sie das Rezept dorthin.

    Name des Medikaments:
    Wie viele?
    Name des Medikaments:
    Wie viele?
    Name des Medikaments:
    Wie viele?
    Name des Medikaments:
    Wie viele?
    Name des Medikaments:
    Wie viele?
    Name des Medikaments:
    Wie viele?
    Name des Medikaments:
    Wie viele?
    Name des Medikaments:
    Wie viele?